SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA DIMANA SAJA

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun 2012, saya bersedia ditempatkan dan
bekerja di mana saja di seluruh wilayah Republik Indonesia pada Unit Pelayanan Teknis
(UPT) milik Kementerian Kesehatan sesuai formasi yang tersedia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan
tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………………….. 2012
Yang membuat pernyataan,

(………………………………..)